Особенности работы с обсессивно-компульсивным расстройством

https://www.b17.ru/article/446988/

Аннотация

Статья посвящена особенностям работы гештальт-терапевта с клиентом, имеющим обсессивно-компульсивное расстройство. Описаны особенности контакта, ресурсы и ограничения клиента с обсессивно-компульсивным расстройством, а также возможные сложности и опорные точки терапевта в данной работе. Материал представлен в виде обзора современных взглядов на работу с обсессивно-компульсивным расстройством представителей разных школ психотерапии. Статья может быть интересна начинающим и практикующим гештальт-терапевтам, психологам, психотерапевтам и, собственно, клиентам, живущим с обсессивно-компульсивным расстройством.

Идея написания статьи появилась в результате растерянности в работе с клиентами, имеющими обсессивно-компульсивное расстройство (далее – ОКР). Несколько лет назад в течение месяца ко мне обратились три клиента, имеющие подтвержденный психиатром диагноз «обсессивно-компульсивное расстройство». Имея на тот момент поверхностное представление о ведении терапии с такими клиентами, появилась необходимость активно искать литературу по данному вопросу. Начало было положено с «Психоаналитической диагностики» Н. Мак-Вильямс. Не все идеи, изложенные в этой книге, подходили к работе в рамках гештальт-терапии, но тем не менее кое-что оттуда было почерпнуто.

Статья И.Д. Булюбаш «Процесс контакта у пациентов с обсессивно-компульсивными расстройствами» уменьшила пробел в понимании работы с такими клиентами в рамках гештальт-терапии, а статья Дж. Салониа «Гештальт-терапия фобического, обсессивного и компульсивного стиля отношений» гармонично объединила и завершила оба подхода.

В процессе работы с клиентами было замечено, что в какой-то момент срабатывали идеи И.Д. Булюбаш, в другой – Н. Мак-Вильямс, а с кем-то отлично работалось по идеям Дж. Салониа. Интересно было экспериментировать с разными подходами, применять теорию на практике и смотреть, что из этого выходило. Хочу отметить, что такого рода эксперименты значительно разнообразили процесс терапии, прибавили ей гибкости и уверенности.

Ниже рассмотрим идеи ранее названных авторов по данной проблеме и их применение на практике.

Психоаналитический подход.

Н. Мак-Вильямс, как яркий представитель психодинамического подхода, отталкивается от идеи, что в современном обществе много рационализации и прагматизма. Думание и делание становятся движущим психологическим мотивом для человека, и это выливается в диспропорцию со способностью чувствовать и ощущать. В этом месте мы встречаемся с обсессивно-компульсивной структурой личности [2, с. 358].

Так, психоаналитик приводит такой пример: люди думания – это лекторы, профессоры философии, то есть те, кто получает удовлетворение и чувство собственного достоинства из мыслительного процесса, люди делания – это плотники, бухгалтеры и т. д. Они отличны друг от друга концептуально и порой клинически. Люди думания склонны к обсессивным проявлениям, а люди делания – к компульсивным. При этом Н. Мак-Вильямс помещает таких людей на невротический уровень организации личности [2, с. 359-360].

Как представитель психоанализа, Н. Мак-Вильямс ссылается на З. Фрейда, который полагал, что люди с ОКР в детстве отличаются ректальной гиперсенситивностью. Проще говоря, бессознательный мир таких людей имеет окраску «анальной» проблематики, и они имеют фиксацию на агрессивных побуждениях. З. Фрейд заметил, что такие черты, как чистоплотность, упрямство, пунктуальность, привычка сдерживать и утаивать, очень похожи на сценарий приучения к туалету. Атмосфера родительской сверхзаинтересованности, когда ребенка контролируют, осуждают и заставляют вовремя исполнять требуемое, порождает у него чувство гнева и агрессивные фантазии, которые вызывают стыд и вынуждают ребёнка эти чувства и мысли удерживать [2, с. 360-362].

Н. Мак-Вильямс описывает базовый активный конфликт у людей с ОКР как гнев, борющийся со страхом. Слова они используют для того чтобы скрыть, а не выразить свои чувства. Пациент при наличии нормального раздражения отрицает его, хотя пассивно выражает агрессию: перебивает, опаздывает, забывает об оплате. Стыд – еще одно чувство, присутствующее у таких пациентов, которое осознается в форме легкой грусти и, тем не менее, при деликатной интерпретации может стать элементом работы без особого протеста и отрицания [2, с. 362-363].

Защитные механизмы у обсессивных пациентов – изоляция, рационализация, интеллектуализация, морализирование, смещение аффекта, а у компульсивных – уничтожение сделанного.

Описывая обсессивных пациентов, Н. Мак-Вильямс отмечает, что в интимных отношениях они с трудом выражают свою нежность без тревоги и стыда и поэтому всё переводят в когниции. Так, например, автор рассказывает о своём пациенте, который описывает свою интимную близость с женщинам, как тяжёлую работу. Компульсивные же бессознательно искупают вину или ищут магическую защиту, стараются приобрести власть над непережитым прошлым путем его повторного воссоздания, а также бессознательно фантазируют о всемогущем контроле. Примечательно, что у людей с ОКР часто наблюдается фиксация на полярных сторонах конфликта, то есть в «образцовый добродетели всегда найдётся островок разврата» [2, с. 364-365].

Объектные отношения Н. Мак-Вильямс описывает таким образом: семья у таких пациентов часто задает высокие поведенческие стандарты и требует, чтобы дети им подчинялись. Отец часто запрещающий, строгий, сдержан в эмоциях, авторитарен. В семье много морализаторства, требований к самоконтролю. Детей часто воспитывают с помощью чувства стыда, а не вины. Например, часто присутствует установка «другие дети не будут с тобой играть, если ты себя так ведёшь». Однако есть и противоположные стили воспитания у пациентов с ОКР, когда родители перестают заботиться о ребёнке, о его благополучии, и он предоставлен сам себе. Например, родители-алкоголики. Такой ребенок испытывает сильное чувство стыда за беспомощность родителей [2, с. 368-372].

Таким образом, эти люди так к стремятся получить автономию, размышляя об идеальном выборе, что в конечном счёте её теряют. Обсессивные ищут опору для самоуважения в думании, а компульсивные – в делании [2, с. 375].

Терапевт для клиентов с ОКР – заботливый, но требовательный и осуждающий родитель, к которому проявляется сознательная уступчивость и бессознательное противодействие. Они с нетерпением ждут, когда терапевт закончит говорить и прерывают его, не дождавшись конца фразы, что может восприниматься как обесценивание. В такие моменты терапевт может злиться, а также испытывать сомнения в успешности терапии. Однако это важно для клиента, ведь так он неосознанно оценивает терпеливую и лишенную осуждения позицию терапевта [2, с. 380].

Клиент П. (мужчина, 42 года) обратился с жалобами на тревогу, навязчивые мысли, сложности сепарации. Имеет высшее инженерно-техническое образование, работает в сфере IT-технологий. Более 10 лет лечился у известного психотерапевта, в том числе медикаментозно. Характер терапии – когнитивно-поведенческий. Своего терапевта описывает как мудрого деда, рекомендации которого практически не приносят пользы.

Проживал на тот момент у своей будущей супруги, но при этом имел большую современную квартиру в новом доме, с хорошим ремонтом. Два-три раза в неделю ездил к своим пожилым родителям на ночевку, так как там его тревога становилась меньше.

Отец клиента работал директором школы, в которую он ходил. Отца описывает как холодного, недоступного, неэмоционального. Когда П. проявляет недовольство или агрессию, отец начинает говорить ему «ты плохой человек». Завидует младшему брату, который всегда мог проявить спонтанность, смелость, мог рискнуть. В раннем детстве воспитывался бабушкой и тетями. Вспоминает эпизод, когда находясь несколько месяцев у тети, показал ей неприличный жест, разозлившись на нее. После этого тетя не разговаривала с ним полтора месяца. Очень привязан к родительской семье, мысль о том, что с ними что-то случится, вызывает очень сильную тревогу, бессонницу.

На встрече долго не поддерживал контакт глазами, говорил, что ему стыдно как мужчине рассказывать такие вещи про себя. Много говорит, причем эмоционально, с раздражением, часто перебивает. Интервенции игнорирует, часто разворачивает вопросы на терапевта: «а у тебя как?», «ты скажи мне, наконец, что мне делать?» и т.д., что часто вызывает у терапевта ощущения бессилия и раздражение. Следующую встречу начинает с обсуждения прошлых интервенций.

Здесь можно обратиться к рекомендациям Н. Мак-Вильямс, которые она дает по работе с клиентами с ОКР:

оставаться доброжелательными,
отказываться давать советы, не торопить, не критиковать последствия его изоляции, не обесценивать,
избегать образа требовательного, контролирующего родителя,
не работать, если такой клиент химически зависим,
объяснять, что овладеть компульсивностью продуктивнее, чем страдать от самоконтроля,
избегать интеллектуализации,
использовать образы, метафоры, символы, которые помогут перевести мысли в эмоциональную плоскость,
быть готовым к выражению клиентом гнева и критики, в том числе и к терапии,
не поддерживать стыд, который возникает у клиента при осознании собственных желаний и фантазий,
поддерживать выражение эмоций и чувств клиента, дав научное обоснование зачем это нужно,
стимулировать к действию,
прежде чем работать с чувствами, проанализировать его защиты,
избегать борьбы за власть [2, с. 379-387].

Гештальт-подход (западная школа).

Дж. Салониа, известный представитель европейской гештальт-терапии, в своей статье отталкивается от идеи, что обсессии и компульсии – это расстройства, которые постоянно прерывают цикл контакта. В формировании расстройства он видит вклад матери, которая блокирует детскую спонтанность на этапе действия. Когда контакт прерывается на фазе действия, это формирует компульсивное поведение, в начале фазы действия – обсессивное [5, с. 463-464].

Дж. Салониа приводит такой пример: для младенца, исследующего окружающий мир, необходимо проявить агрессию, разрушить этот мир, соприкоснуться с ним. В его поле присутствует материнская грудь, которую он кусает и посредством которой воспринимает реакцию матери на это. Мать не поддерживает опыта возбуждения и энергии и отбирает грудь, кричит, может шлепнуть ребенка. Тогда в следующий раз младенец будет пытаться контролировать эту энергию возбуждения, как только обнаружит ее в своих ощущениях, что формирует обсессивный стиль. Если же возбуждение смогло быть пережито, оно начинает восприниматься как неприемлемое, деструктивное, что вызывает попытки изгнать эти ощущения, и так формируется компульсивный стиль [5, с. 469].

При обсессивном стиле отношений человек старается контролировать энергию и ощущения, которые только начало осознавать тело. Тело воспринимает эти ощущения как потенциальное стремление к разрушительным действиям и начинает боятся. Человек при помощи своих мыслей старается погасить возбуждение и таким образом позаботиться о себе, что имеет отношение к чрезвычайной нехватке заботы со стороны родительской фигуры.

В конечном счете такой человек склонен не действовать, не рисковать, не провоцировать изменения в отношениях. Появляется нерешительность в области безопасности, здоровья, вины и безупречности. При этом Дж. Салониа делит такие обсессивные мысли на эго-синтонные, которые воспринимаются как свои, и эго-дистонные, которые осознаются как инородные (обсценная лексика, богохульство, агрессивные образы). Эго-дистонные связаны с агрессией по отношению к человеку, от которого тот зависит, но выразить ее не может [5, с. 469].

Обобщая все это, Дж. Салониа приходит к выводу, что ОКР появляется в том месте, где появляется начало сепарации и дифференциации [5, с. 469].

При компульсивном стиле отношений человек совершает вынужденные действия, которые помогают ему снять сильное напряжение, и они бывают сдерживающие и изгоняющие [5, с. 470].

Сдерживающие компульсии нужны для успокоения напряжения, например, подергать ручку перед выходом и убедиться, что дверь закрыта. Сюда относят ритуалы и неорганические тики и заикания. Тики – это невозможность выразить несогласие, часто это страх выразить несогласие в семье. Заикания – ужас выразить инаковую, присвоить себе агрессию, агрессивную мысль, тело блокируется в хроническом вдохе [5, с. 470].

Изгоняющие компульсии пытаются вытеснить из тела опыт, который стал невыносимым. Человек так выражает злость на то, что ему приходится отрекаться от части самого себя, потому что эта часть стала невыносимой в отношениях и испытывает вину без преступления [5, с. 471].

Клиентка М. (женщина, 28 лет) обратилась с жалобами на навязчивое мытье рук. Имеет высшее образование. На тот момент проживала в доме с квартирами малосемейного типа. Находилась в декрете после второго ребенка. В ее подъезде проживал алкоголик, которого она описывала с большим отвращением и сильно сдерживаемой злостью. Этот человек не мылся, от него сильно и плохо пахло, часто он спал на входе в подъезд и мог обмочиться. М., как и многие жильцы дома, часто с ним конфликтовала. После очередного конфликта этот мужчина вымазал своими фекалиями перила лестницы на первом этаже в отместку за конфликт. М., возвращаясь с прогулки со своим младшим ребенком, взялась за перила и испачкала руки. В момент осознания, чем она испачкалась, М. испытала сильное чувство отвращения, смешанное с яростью и беззащитностью. Муж на эту ситуацию отреагировал нейтрально, даже пытался подшучивать.

После этого она стала все чаще и дольше мыть руки, использовала спиртосодержащие антисептики и другие моющие средства. В момент, когда она пришла на терапию, в семье был сформирован целый ритуал входа в квартиру: вся обувь оставалась за порогом, верхняя одежда помещалась в герметичный пакет и вешалась около двери. Руки мылись в несколько этапов: мыло, антисептик, моющее средство, антисептик, затем душ.

На встречах М. вела себя естественно, сохраняла критику к своему поведению, рассказывала, что мучатся этим ритуалом, но прекратить его не могла. Описывала это как невозможность отмыться, как будто постоянно немного не хватало чего-то, чтобы ощутить себя наконец чистой. В эти моменты ее тело сильно напрягалось, замирало, дыхание становилось прерывистым, сжимались кулаки, пациентка краснела.

Дж. Салониа дает такие рекомендации по работе с клиентами с ОКР:

обращать внимание и поддерживайте родительскую функцию клиента,
помнить, что ОКР – очень стойкое образование и клиент цепляется за него, как альпинист за страховочный трос,
помнить, что успокоение и предложение довериться не помогает,
принять идею, что вы на определенном этапе для клиента, как протез,
держать в памяти, что та мысль, которая тревожит клиента, она же его и привлекает,
сопоставлять симптом и контекст, в котором этот симптом появляется. Так клиент начнет замечать, с кем и при каких обстоятельствах это появляется,
обращаться к телу клиента, искать места, где появляются зажимы, и где он может расслабиться [5, с. 473-474].

С обсессивными клиентами нужно помнить:

своими мыслями они замещают родительские фигуры, что является способом позаботиться о себе и попыткой компенсировать нехватку родительской поддержки,
нерешительность клиента проявляется, когда он боится испытать возбуждение, но очень хочет,
прерывание контакта происходит на фазе переживания эмоций, ведущих к действию, и эти эмоции связаны с агрессивностью и сексуальностью, которые вызывают движение к другому,
важно привносить на границу контакта эмоции, которые клиент боится, и высвобождать чувства через физическую активность (спорт, удары по мячу, звуки, переходящие в крик и т.д.),
искать форму, которую применяет родительская фигура, когда успокаивает ребенка [5, с. 477].

С компульсивными клиентами:

необходимо работать с телом, искать точки напряжения, успокаивать,
демонстрировать связь напряжения и эмоций, учить распознавать,
искать его чувство вины,
изучать, рядом с кем появляется напряжение в теле [5, с. 479].

Гештальт-подход (восточноевропейская школа).

И.Д. Булюбаш, широко известный автор книг, учебников и статей по гештальт-терапии, указывает на такую важную особенность людей с ОКР как отсутствие спонтанности Self, которая возникает вследствие определения поведения не актуальной потребностью, а нормами и запретами. Эго-функция у таких клиентов качественно преувеличена. Обсессивные личности стремятся абсолютно точно просчитать результаты каждого действия и им очень трудно действовать в ситуации неопределенности. Кроме того для них характерно наличие чувства вины после совершенного действия, сомнения в его целесообразности. Основная характеристика ОКР – избегание в контакте любого агрессивного проявления, что актуализирует огромное количество агрессии, выражающееся в мыслях о причинении боли и даже убийстве [1]. Клиент П. описывал это чувство как огромный, раскалённый шар, который рвется наружу, и сама мысль о том, что он вырвется, внушала ужас.

Границы контакта определяются как со сниженной проницаемостью вовне (переход к действию не происходит), так и с повышенной проницаемостью вовнутрь, когда важные фигуры имеют особое значение для человека. Таким образом, человек с ОКР имеет высокую чувствительность к внешним раздражителям, что вынуждает его постоянно просчитывать и сканировать события в окружающей среде, что приводит к застреваниям на страхах и мыслях [1].

Обсессивный клиент способен выделять фигуру потребности, но с трудом осуществляет переход к действию в среде и таким образом фигура становится слишком устойчивой, ригидной, не развивается и не разрушается [1].

Интроекты, основанные на запретах и правилах, приводят к первичному прерыванию контакта на стадии возбуждения. Вторичное прерывание происходит при помощи дифлексии и ретрофлексии, что заставляет фигуру опять уходить в фон и уступать место другой фигуре, и так происходит бесконечно. В этом случае потребность начинает восприниматься как обсессия. Энергия блокируется страхом возбуждения или сильных чувств в условиях постоянного поощрения самоконтроля [1]. Так, П. в момент переживания сильной неопределенной тревоги, по совету своего прежнего психотерапевта, начинал активно заниматься физическими упражнениями (отжимания, бег, быстрая ходьба по району и т.д.). Это давало ему чувство контроля над собой, сбрасывало напряжение и отвлекало от истинной причины тревоги.

Таким образом, И.Д. Булюбаш делает вывод, что за каждой обсессией стоит блокированная фигура потребности человека, что является отражением его ранних отношений, когда, будучи ребенком, он не имел права отказать в предписаниях родителей [1].

В итоге у человека остается два выбора: отказаться от своего «Я» и потребности, спрятать их подальше, чтобы до них не добрались потребности других, либо закрыть границу контакта для чужого проникновения и не давать другим приближаться и вмешиваться. Причем все это усиливается постоянным чувством неполноценности, основанном на интроецированной характеристике себя самого («я плохой»). Клиент как бы постоянно репетирует свое действие, застревает на нем, что приводит к рассеиванию энергии необходимой для движения. Это хорошо заметно в высокой вербализации, рационализациях и сомнениях [1].

Клиент И. (мужчина, 24 года) обратился с жалобами на навязчивые мысли, что его подслушивают, когда он слушает музыку в наушниках, и постоянное желание проверять, закрыта ли дверь в квартиру, когда он остается один дома (похоже на параноидальность, но это не так).

Родился и рос вместе с младшим братом в семье православного священника. Мать помогала отцу в работе. Родителей описывает как принимающих, но требующих соблюдения религиозных догм и соответствующего поведения. Вспоминает случай из раннего детства, когда семья переехала в поселок городского типа, в котором между предыдущим священником и местными жителями произошел конфликт. Семья поселилась в доме на территории церкви, которая находилась в центре поселка, на самом транзитном месте. Родители для поднятия престижа ежедневно нарядно одевали детей и отправляли гулять во двор на три-четыре часа со специально подобранными игрушками. По их мнению, вид гуляющих во дворе детей нового священника должен был умилять местных жителей.

И. описывал это как мучение и унижение, которое ему приходилось переживать ежедневно. Он вспоминал, как люди останавливались около забора и эмоционально обсуждали священника и его семью. Кроме того, после такой игры, когда дети возвращались в дом, родители тщательно расспрашивали, что они слышали, и давали инструкции, как себя вести и что отвечать. Однажды И. подрался в школе с одноклассником и ушел с урока, что стало поводом для активного обсуждения в поселке. В тот день отец много морализировал и обвинял сына в том, что он плохой и позорит семью.

На первых встречах клиент был очень напряжен, ожидая от терапевта наставлений, инструкций и т.д. После того, как он убедился, что это не так, стал раскрываться и много рассказывать о своей второй жизни, за пределами семьи. В этой жизни было много риска и экспериментов, о чем родители даже не догадывались. Работа с чувством вины и поддержка его смелых интенций позволила достаточно быстро и далеко продвинуться в терапии.

И.Д. Булюбаш рекомендует в работе опираться на следующее:

1) замедлять клиента, принуждать его ассимилировать опыт,

2) побуждать удерживать фигуру и не позволять ей скрыться в фоне,

3) стимулировать осознавание момента перехода к действию, обращать внимание на прерывание этого процесса в виде «да, но…» и рационализации,

4) акцентировать фазу действия в эксперименте, позволять наиболее полно себя выражать,

5) отслеживать свое собственное чувство бессилия и не поддаваться ему,

6) вынуждать выражать агрессию,

7) помнить, что ответственность и вина слиты у таких клиентов воедино, работать с интроектами,

8) учитывать, что иногда навязчивости – это вызов социальным правилам и нормам,

9) не забывать, что запрет на агрессию вызывает циничные мысли в отношении близких,

10) обращаться к идее, что страх микробов и заражения символически отражают идею интроецирования (заражение извне), а мытье рук – это символическая попытка отмыться от родительских интроектов [1].

Надеюсь, что обзор идей этих авторов и их рекомендации, а также примеры, которыми они проиллюстрированы, принесут пользу терапевтам, которые начинают работать с клиентами, имеющими ОКР. Возможно, кто-то из опытных терапевтов сможет освежить свои знания и опыт, а кому-то из клиентов будет интересно увидеть разные, но в тоже время похожие подходы к терапии ОКР.

Формат статьи не позволил рассмотреть более подробно и тщательно каждого автора, однако обращение к первоисточникам может дополнить ее множеством интересных деталей, выводов, наблюдений и практических рекомендаций.

Проанализировав работу с клиентами, имеющими ОКР, можно прийти к выводу, что единственно верного подхода работы с данным расстройством нет. Каждый представленный подход дополняет другой, а уникальность каждого клиента и его истории во многом определяет стиль терапии. Кроме того, выбирая за основу любой из подходов, терапевту важно ориентироваться на свои ощущения, прислушиваться к себе и понимать, что ему откликается в текущий момент. Опираясь на рекомендации разных авторов, мы можем делать терапию более гибкой, расширять ее возможности, что несомненно приведет к качественному результату при работе с обсессивно-компульсивным расстройством.

Список использованных источников

Булюбаш, И.Д. Процесс контакта у пациентов с обсессивно-компульсивными расстройствами [Электронный ресурс] Дата доступа: 23.08.2021.
Мак-Вильямс, Н. Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе / Н. Мак-Вильямс; пер. с англ. – М.: Независимая фирма «Класс», 2007. – 480 с.
Обсессивно-компульсивное расстройство [Электронный ресурс] // Официальный сайт фгбну нцпз. – Дата доступа: 22.08.2021.
Обсессивно-компульсивное расстройство (F 42) [Электронный ресурс] // МКБ 10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Дата доступа: 25.08.2021.
Салониа, Дж. Гештальт-терапия обсессивного и компульсивного стиля отношений /Дж. Салониа // Гештальт-терапия в клинической практике. От психопатологии к эстетике контакта / Институт общегуманитарных исследований. – М., 2017. – С.461-482.